La maladie coronarienne, ou maladie des artères du cœur , désigne les troubles de la circulation sanguine cardiaque provoqués par l’obstruction progressive des vaisseaux par des dépôts de mauvais cholestérol (LDL) et de calcium (plaques d’athérome). Ces dépôts forment des plaques sur les parois internes des artères au cours d’un processus appelé athérosclérose. 

Avec le temps, l’athérosclérose rétrécit le diamètre intérieur des vaisseaux. On parle alors de sténose. Il en résulte une diminution du flux sanguin et donc de l’irrigation du cœur. Ce dysfonctionnement peut entraîner de graves troubles cardiaques. En cas d’occlusion artérielle, lorsque le sang ne passe plus, cela peut provoquer un infarctus du myocarde.

Les manifestations de la maladie coronarienne

La maladie coronarienne se manifeste sous des formes variables, selon l’emplacement et l’importance du rétrécissement artériel.

L’angine de poitrine

L’angine de poitrine, aussi appelée angor, résulte d’un manque d’afflux sanguin au niveau du cœur. Elle se manifeste typiquement par une douleur thoracique qui dure plusieurs minutes. L’angor survient le plus souvent lors d’un effort physique ou en cas d’anxiété. Il disparaît au repos. Les douleurs peuvent irradier dans le bras gauche (plus rarement, les deux bras), le cou, le dos ou, plus rarement aussi, au niveau de l’estomac. 

L’infarctus du myocarde

L’infarctus du myocarde , communément appelé crise cardiaque, survient lorsque des plaques d’athérosclérose se détachent et forment un caillot de sang qui va boucher l’artère coronaire. Les symptômes d’un infarctus du myocarde surviennent au repos. Ils provoquent le même type de douleur que l’angine de poitrine, mais il est plus intense et dure plus longtemps. 

Une urgence vitale : Un infarctus sévère constitue une urgence vitale : des troubles du rythme cardiaque associés peuvent en effet provoquer un arrêt cardiaque. La prise en charge doit être immédiate. Le vaisseau sanguin obstrué doit être débouché le plus rapidement possible par cathéter. 

La dissection coronaire spontanée : Chez les femmes de 50 ans et moins, l’infarctus du myocarde peut être dû aussi à une déchirure spontanée d’une ou plusieurs artères coronaires, appelée dissection coronaire spontanée. Les raisons de cette faiblesse de la paroi des artère coronaires ne sont pas encore bien comprises, mais peuvent être en relation avec une maladie des vaisseaux.

Les examens de la maladie coronarienne

• Test d’effort
• Echocardiographie transthoracique de repos, de stress
• IRM de stress
• Imagerie de médecine nucléaire
• Coronarographie et angioplastie coronaire
• L’imagerie intravasculaire
• L’échographie intravasculaire
• La tomographie par cohérence optique
• La physiologie coronarienne invasive

Les traitements de la maladie coronarienne

La prise en charge des personnes souffrant d’une maladie coronarienne avancée, surtout si elles sont diabétiques, est discutée en colloque multidisciplinaire. Ce dernier réunit des cardiologues, des chirurgiens vasculaires, des radiologues des anesthésistes et des médecins intensivistes.

La maladie des artères des jambes touche environ 20% des personnes de plus de 65 ans. Appelée également insuffisance artérielle des membres inférieurs (IAMI), cette pathologie chronique est causée principalement par l’athérosclérose . Le rétrécissement ou l’obstruction des artères qui en résulte provoque une baisse du débit sanguin dans les jambes. 

Les symptômes et les examens diagnostiques de la maladie des artères des jambes

Les symptômes de l’insuffisance artérielle des membres inférieurs sont des douleurs à la marche dans les mollets ou, moins fréquemment, dans les fesses. Ces douleurs disparaissent rapidement au repos. Dans des cas plus avancés, la maladie des artères des jambes provoque des douleurs au repos ou des ulcères qui ne guérissent pas, voire une gangrène des extrémités. 

Les investigations pour détecter cette maladie consistent en une mesure des pressions au niveau de la jambe et du gros orteil et un examen d’imagerie par scanner (CT) ou par résonance magnétique (IRM).

Les personnes souffrant d’une insuffisance artérielle des membres inférieurs sont évaluées par le Service d’angiologie.

Le traitement de la maladie des artères des jambes

Le traitement adéquat pour chaque personne est décidé au cours d’un colloque vasculaire multidisciplinaire auquel participent angiologues, chirurgiens vasculaires, radiologues et cardiologues. L’objectif thérapeutique de la prise en charge est de prévenir les complications cardiovasculaires, stabiliser ou ralentir l’évolution de la maladie et augmenter la qualité de vie par l’atténuation des symptômes.

L’accumulation de cholestérol et de calcium (athérosclérose) dans les artères du cou (carotides) peut causer un rétrécissement limitant l’afflux de sang dans le cerveau. 

Les symptômes et examens diagnostiques de la maladie des artères du cou

La majorité des personnes atteintes d’une sténose des carotides ne ressent aucun symptôme (on parle de personnes asymptomatiques). Cette pathologie peut toutefois être la cause d’un accident ischémique transitoire (AIT) ou d’un accident vasculaire cérébral (AVC). 

Les symptômes de l’AIT et de l’AVC

Un AIT ou un AVC se manifeste le plus souvent par les symptômes neurologiques transitoires ou persistants suivants: 

• une faiblesse musculaire dans une moitié du corps : visage, bras ou jambe
• une sensation d’engourdissement
• des troubles du langage, de la vision ou de l’équilibre (vertiges). 

Pour en savoir plus sur les symptômes associés aux AIT et AVC, consulter la brochure Accident vasculaire cérébral.

Les examens pour diagnostiquer la maladie des artères du cou

Les examens servant à diagnostiquer cette maladie sont :

• le duplex carotidien (échographie) 
• l’imagerie vasculaire et cérébrale par scanner (CT) ou par résonance magnétique (IRM).

La prise en charge en soins aigus de l’AIT et de l’AVC est réalisée par le Service de neurologie.

Le traitement de la maladie des artères du cou (sténose carotidienne)

Différents médicaments sont utilisés en combinaison comme traitement de l’insuffisance cardiaque. Pour être efficaces, ils doivent être pris régulièrement et leur dosage doit augmenter progressivement pendant plusieurs semaines ou mois.

L’exercice physique, effectué dans le cadre d’un programme de réadaptation cardiaque sous supervision médicale, est fortement recommandé. Il vise à diminuer les symptômes de l’insuffisance cardiaque, à améliorer la qualité de vie et à réduire les hospitalisations.

Selon les cas, si un traitement médicamenteux n’est pas adapté ou insuffisant, différents dispositifs implantables peuvent être recommandés, tels que les pacemakers de resynchronisation ou les défibrillateurs.

En cas d’insuffisance cardiaque sévère

Chez les patients atteints d’une insuffisance cardiaque sévère, il existe deux types de traitements de l’insuffisance cardiaque possibles : la transplantation cardiaque au CHA, et les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (implantation d’un petit dispositif assurant la fonction de pompage du sang).

Le type d’intervention dépend de différents facteurs, tels que la gravité de la maladie et l’état de santé général du patient.

Ces petites protéines (peptides NT-proBNP ou BNP) sont produites par les cellules musculaires des ventricules en réponse à leur étirement et peuvent être dosées dans le sang. Des valeurs très basses de NT-proBNP ou BNP permettent pratiquement d’exclure une insuffisance cardiaque. A l’inverse, des valeurs élevées indiquent le plus souvent une insuffisance cardiaque sévère.

Le cathétérisme droit permet de mesurer la pression sanguine dans l’artère pulmonaire et le cœur droit, ainsi que le débit cardiaque. Cet examen sert à évaluer le fonctionnement des valves. Effectué sous anesthésie locale, il consiste à introduire un cathéter dans le cœur droit et l’artère pulmonaire. Celui-ci est inséré par une veine du pli du coude, du pli inguinal (veine fémorale) ou du cou (veine jugulaire).

Le cathétérisme gauche sert quant à lui à mesurer les pressions dans le cœur gauche. Dans ce cas, le cathéter est introduit depuis l’artère radiale ou l’artère fémorale.

Les mesures peuvent être faites au repos, après une perfusion de 500 ml de solution physiologique, ou lors d’un effort physique.

Pour contrôler le rythme cardiaque et détecter d’éventuelles arythmies (irrégularités des battements du cœur), on recourt à des électrocardiogrammes (ECG) de longue durée. Les ECG sont réalisés à l’aide d’un Holter ou d’un R-Test. Ils enregistrent l’activité du cœur pendant 24 heures (avec le Holter) ou pendant 7 jours (avec le R-test). Un petit boîtier relié à des électrodes est fixé sur le thorax pendant 24 heures ou 7 jours, durant lesquels la personne note ses activités quotidiennes (marche, repas, sommeil, etc.). Ces informations, ainsi que l’enregistrement du rythme cardiaque, permettent de détecter des éventuels troubles de ce rythme.

Cet examen permet d’évaluer l’état des artères coronaires qui nourrissent le cœur. A l’aide d’un cathéter inséré dans l’artère radiale (au niveau du poignet) ou fémorale (au niveau de l’aine), un produit de contraste est injecté à l’entrée des artères coronaires. A l’aide de radiographies, il est possible de détecter une éventuelle athérosclérose (artères rétrécies). L’examen s’effectue sous anesthésie locale et dure environ 45 minutes. Il nécessite un séjour hospitalier d’un à deux jours.

Cette intervention permet également de traiter immédiatement les rétrécissements importants des artères (sténoses) par une technique appelée angioplastie coronaire. Un ballonnet monté sur un cathéter est introduit à l’endroit du rétrécissement, puis gonflé pour déboucher l’artère et rétablir le flux sanguin. L’intervention est souvent complétée par la mise en place d’un stent pour maintenir l’artère ouverte.

Le CT scan cardiaque est un examen non invasif réalisé à l’aide d’un scanner. Il est effectué en radiologie à l’aide d’une injection de produit de contraste (un colorant) qui permet de voir les artères du cœur et ses cavités. Il permet notamment d’observer l’appendice auriculaire gauche, la racine aortique, la valve aortique ainsi que les gros vaisseaux du cœur. 

Il est utilisé pour évaluer l’état de la valve aortique en regardant son score calcique. Plus une valve est calcifiée, plus le risque d’un rétrécissement de la valve est élevé. Le CT scan cardiaque sert aussi à exclure la présence de plaques d’athérome complexes au niveau de la crosse aortique qui relie les parties ascendante et descendante de l’aorte thoracique. L’échocardiographie transœsophagienne permet également d’exclure la présence de ces plaques.

Le doppler transcrânien et carotido-vertébral (appelé aussi écho-doppler), effectué par le Service de neurologie, sert à analyser les parois des artères et le flux sanguin. Il permet de détecter s’il y a un passage (appelé aussi shunt) de la circulation veineuse vers la circulation artérielle.

Cet examen est réalisé en injectant des microbulles par une veine du bras et en plaçant des capteurs au niveau des artères du cou ou des tempes.

Cet examen permet de quantifier le passage, mais pas de le localiser avec certitude, car il peut soit venir d’un foramen ovale perméable, soit se situer ailleurs que dans le cœur.

Cet examen par ultrasons permet une meilleure analyse des structures cardiaques éloignées de la surface de la cage thoracique. Il est indiqué en cas de lésions des valves et pour détecter des sources d’embolie dans le cœur après une attaque cérébrale (par exemple pour rechercher un foramen ovale perméable ou une communication intra-auriculaire).

Réalisée à jeun, sous anesthésie locale de la gorge, cette échographie consiste en l’introduction d’une sonde équipée d’un capteur échocardiographique dans l’œsophage. Celui-ci étant situé derrière l’oreillette gauche, la sonde est en contact avec le cœur. L’examen dure environ 30 minutes.

Cet examen par ultrasons est effectué à l’aide d’une sonde en contact avec la poitrine du patient. Indolore et sans risque, l’examen dure 30 à 45 minutes. Il permet de visualiser la taille des cavités cardiaques, l’épaisseur des parois, la fonction de contraction ou de relaxation des ventricules ainsi que le fonctionnement des valves cardiaques.

Dans le contexte d’un AVC cardio-embolique, l’échocardiographie transthoracique permet de vérifier la présence d’une masse dans le cœur (un caillot de sang ou une végétation lors d’une infection des valves, ou une tumeur cardiaque). Celle-ci pourrait être responsable de l’embolisation. En injectant par une veine du bras des microbulles d’air, il est possible de voir s’il existe un passage (appelé foramen ovale perméable) au niveau de la paroi entre les deux oreillettes du cœur.

L’échographie intravasculaire (IntraVascular UltraSound ou IVUS) est réalisée avec un cathéter muni d’une mini-sonde à ultrasons. Elle permet de visualiser l’intérieur des artères, de mesurer précisément la taille des vaisseaux et d’analyser la surface, la composition et le volume de la plaque d’athérosclérose.

L’IVUS est également utilisée pour l’implantation de stents coronaires et s’assurer de l’absence de complications.

Un ECG (électrocardiogramme) est un enregistrement de l’activité électrique du cœur. Le plus souvent, il est enregistré au repos à partir d’électrodes collées à la poitrine et aux quatre membres. Il fournit une analyse précise, immédiate, non invasive, bien tolérée et facilement disponible du rythme et de la fréquence cardiaque.

Il est également très utile dans le diagnostic rapide et précoce d’une crise cardiaque et peut fournir des informations sur les crises cardiaques antérieures et l’élargissement du cœur. C’est le test de diagnostic le plus important pour les anomalies de la fréquence cardiaque et du rythme (arythmies).

L’ECG typique est enregistré pendant moins d’une minute, généralement 10 à 15 secondes, mais peut être enregistré pendant des durées plus longues.

La patiente ou le patient informe le neurologue des symptômes survenus lors de l’AVC, puis se soumet à un examen physique. La description des symptômes complète les imageries cérébrales réalisées.

La thrombophilie est une anomalie héréditaire ou acquise du processus de coagulation du sang (appelée hémostase), augmentant le risque de thromboses. Le bilan de thrombophilie est un examen sanguin qui repose sur la recherche de divers facteurs intervenant dans la coagulation. 

Un examen électrophysique cardiaque est une procédure diagnostique (minimalement) invasive qui consiste à introduire plusieurs cathéters par des gros vaisseaux sanguins, veines ou artères. Ils sont ensuite avancés sous guidage radiographique dans des endroits spécifiques afin d’enregistrer l’activité électrique d’une partie d’une cavité cardiaque et les interconnexions électriques. L’activité électrique est enregistrée au cours d’un rythme normal ainsi que lors de rythmes anormaux (arythmies), qu’ils soient spontanés ou artificiellement induits.

L’objectif de cet examen est d’évaluer la cause, la localisation d’origine, les caractéristiques et le meilleur traitement des différentes arythmies.

Dans certaines situations, les informations diagnostiques obtenues par la coronarographie sont complétées par des méthodes d’imagerie médicale permettant de visualiser, à l’aide de sondes miniatures, l’intérieur des artères malades. Cette technique produit une analyse qualitative et quantitative de la paroi des vaisseaux, des plaques d’athérosclérose et des rétrécissements coronariens.

Une imagerie de médecine nucléaire est un examen diagnostique servant à visualiser le fonctionnement interne d’organes, à l’aide d’examens de type scintigraphie ou tomographie. 

Il permet de détecter d’éventuelles anomalies ou de suivre les effets d’un traitement, à l’aide d’une onde de couleur ou un produit de couleur injecté préalablement.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque permet une évaluation non invasive de l’anatomie, de la fonction et de la perfusion (c’est-à-dire l’alimentation en sang) du myocarde. L’IRM sert aussi à évaluer les séquelles d’un infarctus et les anomalies structurelles. Cet examen est effectué en collaboration avec le Service de radiologie. 

Avant d’envisager une fermeture du foramen ovale perméable, il est nécessaire d’effectuer une IRM cérébrale qui permet de détecter les petites lésions et d’affiner le diagnostic posé en cas d’atteinte cérébrale.

La Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est une technique servant à évaluer la pression artérielle dans des conditions de vie réelle, de jour comme de nuit. La mesure s’effectue à l’aide d’un appareil (un tensiomètre) que la personne atteinte d’insuffisance cardiaque doit porter pendant 24 à 48 heures.

Ce petit dispositif, que l’on insère sous la peau au niveau du thorax à gauche (sous anesthésie locale) permet d’enregistrer le rythme cardiaque en continu pendant une durée allant jusqu’à plusieurs années. Il peut ainsi détecter la présence d’arythmies rapides (tachycardie, fibrillation auriculaire ou tachycardie ventriculaire ou lentes (bloc atrio-ventriculaire ou pauses sinusales), ainsi que les épisodes asymptomatiques.

Les données peuvent être envoyées directement à une centrale, qui les transmet ensuite au cardiologue traitant. Ce dernier contacte le ou la patiente si un trouble est détecté. La détection des évènements cardiaques est automatique et elle peut être déclenchée par la personne portant le moniteur en cas de tachycardie.

L’évaluation physiologique coronarienne invasive complète les données anatomiques fournies par la coronarographie. Réalisée par introduction, dans le vaisseau malade, d’un petit filament muni d’un mini capteur de pression, cet examen détermine la sévérité des rétrécissements coronariens et évalue leurs répercussions sur le cœur en mesurant la pression artérielle. Elle est utilisée également pour déterminer la nécessité d’implanter un stent coronaire.

Il s’agit d’une technique d’imagerie médicale à base de rayons X qui est réalisée au niveau du thorax. Cet examen permet de diagnostiquer différentes pathologies et est peu irradiant. La radiographie thoracique est réalisée par le Service de radiologie.

La scintigraphie cardiaque est un examen radiologique permettant d’étudier les artères coronaires et la vitalité du cœur. Elle aide à diagnostiquer un infarctus ou une diminution de l’apport sanguin dans une partie du cœur

Cet examen d’imagerie médicale, réalisé avec le Service de médecine nucléaire et imagerie moléculaire, sert à visualiser le fonctionnement des poumons. Il permet de détecter d’éventuelles anomalies ou de suivre les effets d’un traitement. Il ne nécessite pas de préparation et n’est pas douloureux.

Le jour de l’examen, un produit faiblement radioactif est injecté dans la veine du bras. Une fois que le produit a atteint l’organe cible, la personne est allongée dans une machine appelée gamma-caméra afin de recueillir les images nécessaires au diagnostic.  

Cet examen, pratiqué sur un vélo ou un tapis roulant, permet d’évaluer la capacité physique (l’endurance) et la tension artérielle à l’effort. L’électrocardiogramme (ECG) enregistre la fréquence et le rythme cardiaque, ainsi que tout signe de souffrance du cœur.

A l’aide d’un masque placé sur le visage, ce test d’effort sert à analyser les gaz expirés et à mesurer la consommation maximale d’oxygène. Le test est réalisé soit sur un tapis roulant, soit sur un vélo stationnaire. Il permet d’évaluer la capacité physique des personnes souffrant d’insuffisance cardiaque.

Les résultats de ce test représentent un critère important dans la décision de recourir à certains traitements, dont la transplantation cardiaque (effectuée au CHA.

La tomographie par cohérence optique (Optical Coherence Tomography ou OCT) utilise une onde lumineuse proche de l’infrarouge afin de produire des images 3D dix fois plus fines que l’échographie intravasculaire. La paroi de l’artère et la surface de la plaque d’athérosclérose peuvent ainsi être analysées de façon plus précise. Cela facilite le diagnostic de certaines pathologies coronariennes et guide leur prise en charge.

L’OCT est également utilisée pour l’implantation de stents coronaires et s’assurer de l’absence de complications.

Ce test recherche la cause d’une syncope, c’est-à-dire d’une perte de connaissance. Le patient est allongé sur une table basculante à laquelle il est attaché avec des sangles servant à le maintenir afin qu’il ne chute pas en cas de perte de connaissance. Pendant cet examen diagnostique, sa pression artérielle et son électrocardiogramme sont mesurés en continu.